ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “ MIGNANO M.L.-MARZANO ”
Corso Umberto 1°, 208 – 81049

MIGNANO MONTE LUNGO (CE)
Tel. e Fax: 0823/904424 – C.F.: 95005860614

e-mail: ceic8ax00c@istruzione.it  PEC: ceic8ax00c@pec.istruzione.it
Web: www.icmignanomlmarzano.edu.it

ALLA DIRIGENTE SCOLASTICA

DELL’I.C.S.MIGNANO-MARZANO

OGGETTO: Delega per il ritiro dei minori valida anche per entrate posticipate e uscite anticipate dei minori

Il/I sottoscritto/i __________________________________nato/a a  _______________________________ il ___________________

__________________________________nato/a a  _____________________________________________il___________________

In qualità di

o	GENITORE/I Tutore/i AFFIDATARIO/I dell’alunno/a____________________________________frequentante la classe_________________della scuola dell’infanzia/primaria/sec. I grado di _____________________________________ 

DICHIARA/NO

Che il/la figlio/a

•	usufruisce del trasporto tutti i giorni e pertanto all’uscita da scuola deve salire sullo Scuolabus; 

•	di essere impossibilitato/i al ritiro del proprio figlio/a al termine delle lezioni (ad accompagnare e ritirare in caso entrata posticipata e uscita anticipata) dalla scuola e che, pertanto, 

DELEGA/NO LE SEGUENTI PERSONE (SOLO MAGGIORENNI) per l’intero percorso scolastico  riferito all’ordine di scuola (Infanzia/Primaria/I grado), salvo variazioni da comunicare a cura dei genitori

Sig./ra	Nato a	Il	Documento N.	Note	

					

Contestualmente DICHIARA/NO, sotto la sua/ loro responsabilità, di sollevare la scuola da ogni responsabilità per eventuali incidenti e/o danni.

Si precisa che tale delega risulterà valida per l’intero percorso scolastico (Primo Ciclo: Sc.Infanzia – Sc.Primaria – Sc.Secondaria di I grado), salvo eventuali comunicazioni.
Firma/e

_________________________________________
_________________________________________

ACCETTAZIONE DELLA DELEGA

Il/I sottoscritto/i

1. _________________________________________ 	2. _________________________________________ 
3. _________________________________________ 	4. _________________________________________ 

DICHIARA/NO

di accettare la delega conferita dai sigg.__________________________________________ assumendosi la responsabilità dei minori affidati alla propria tutela.

Data___________________________

Firma/e

1. _________________________________________ 	2. _________________________________________ 
3. _________________________________________ 	4. _________________________________________ 
5. _________________________________________ 	6. _________________________________________ 
Si allega fotocopia del Delegante e del Delegato.