Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’art. 2, Legge n° 15 del 4.1.1968 e dell’art. 1 c. 1 del D.P.R. n° 403/98 ( art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Alla Dirigente Scolastica 
Dell’I.C. Statale di 
Mignano M.L.

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
Nata a ______________________________________ il _______________________________
Residente a __________________________________Via____________________, n.°_______
In servizio presso codesta Istituzione scolastica in qualità di  ______________________________
A tempo ____________________________________________
Consapevole che in caso di falsa dichiarazione verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale, comporta inoltre la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera
  
DICHIARA

 di  voler usufruire di _______ giorno/i di permesso retribuito/Ferie antipate (ai sensi dell’art. 15 c. 2 del D.Lgs. 2006/2009) 

Dal ____________________ al __________________ per motivi __________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Mignano M.L., _____/____/_____
		
									Firma del dichiarante

						           _____________________________________