ALLA  DIRIGENTE SCOLASTICA 
				           DELL’ISTITUTO  COMPRENSIVO STATALE 
 DI MIGNANO M.L.-MARZANO

OGGETTO: Richiesta  Permesso  Breve per l’espletamento di visite , terapie, prestazioni specialistiche od esami diagnostici  A.S. ………… PERSONALE ATA

….l….. sottoscritto……………………………………………..in   servizio    presso 

codesta  scuola  in  qualità  di  Docente / Ata  a  tempo  indeterminato/ determinato, 

 plesso ………………………………………….:
 
				C H I E D E 

Un  permesso breve   di N°………….ore dalle ……………alle……………

per il giorno…………………………………………, per sottoporsi a: 

_ Visita specialistica

_ Accertamenti diagnostici

_ Terapie

_ Altre prestazioni specialistiche

Seguirà attestazione di presenza

Mignano M.L. ………………….

								   Firma
						
						…………………………………………….